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Échenoz-la-Méline
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Questionnaire constellations familiales et systémiques
A remplir au moins 5 jours avant notre rendez-vous pour que je puisse établir le génogramme.
Prenom
*
Nom
*
Nom de jeune fille (si applicable)
Date de naissance
*
Lieu de naissance
Nationalite
Avez-vous deja participe a un atelier de constellation familiale en groupe
Oui
Non
Avez-vous deja fait une constellation familiale (individuelle ou en groupe)
Oui
Non
Si oui quand (date approx)
Profession(s)
Situation familiale
Marie(e)
Pacse(e)
Celibataire
Divorce(e)
Separe(e)
Veuf(ve)
Autre
Si marie ou pacse : date
Si divorce separe veuf : date
Avez-vous des enfants
Oui
Non
Si oui : prenom nom (si different) et date de naissance de chaque enfant (ordre chronologique)
Avez-vous perdu des enfants (IVG IMG enfant mort-ne fausse couche)
Oui
Non
Si oui : combien et a quelle date
Avez-vous adopte des enfants
Oui
Non
Si oui : pays d origine et age
Si enfants de partenaires differents : preciser (ex enfant 1 avec conjoint 1 etc)
Problemes ou evenements difficiles (depression suicide accidents maladies graves etc)
Nom prenom date de naissance du pere des enfants (ou des peres)
Pere : nom prenom
Pere : date de naissance
Pere : lieu ou pays de naissance
Pere : date de deces (si applicable)
Pere : profession
Mere : nom de jeune fille et prenom
Mere : date de naissance
Mere : lieu ou pays de naissance
Mere : date de deces (si applicable)
Mere : profession
Date de mariage des parents (si applicable)
Circonstances du mariage (amour force pressions resistances etc)
Si parents non maries : raison
Fratrie (freres soeurs) : prenom date naissance ordre chronologique et votre place
Parents divorces ou separes
Oui
Non
Si oui : annee (approx)
Qui a pris l initiative
Pere
Mere
Je ne sais pas
Si separation : ont-ils refait leur vie
Oui
Non
Demi freres demi soeurs : nom prenom date naissance
Partenaires precedents importants et enfants de ces unions
Pourquoi separations precedentes : cote mere
Pourquoi separations precedentes : cote pere
Relations avec vos parents durant l enfance (violences abandon placements etc)
Image du couple parental (fonctionnement ou dysfonctionnement)
Evenements marquants connus (faillites injustices divorces accidents maladies migrations handicaps incestes suicides meurtres avortements enfants mort-nes)
Lignee maternelle : fratrie de votre mere (tontons tatas) + place de votre mere
Lignee maternelle : destins particuliers (mere et fratrie)
Grand mere maternelle : nom de jeune fille et prenom
Grand mere maternelle : date de naissance
Grand mere maternelle : lieu ou pays de naissance
Grand mere maternelle : date de deces
Grand mere maternelle : profession
Grand mere maternelle : fratrie et rang de naissance
Grand mere maternelle : destins particuliers (enfant et adulte)
Grand pere maternel : nom prenom
Grand pere maternel : date de naissance
Grand pere maternel : lieu ou pays de naissance
Grand pere maternel : date de deces
Grand pere maternel : profession
Grand pere maternel : fratrie et rang de naissance
Grand pere maternel : destins particuliers (enfant et adulte)
Evenements conjugaux grands parents maternels (mariage fiance autre amour etc)
Lignee paternelle : fratrie de votre pere (tontons tatas) + place de votre pere
Lignee paternelle : destins particuliers (pere et fratrie)
Grand mere paternelle : nom de jeune fille et prenom
Grand mere paternelle : date de naissance
Grand mere paternelle : lieu ou pays de naissance
Grand mere paternelle : date de deces
Grand mere paternelle : profession
Grand mere paternelle : fratrie et rang de naissance
Grand mere paternelle : destins particuliers (enfant et adulte)
Grand pere paternel : nom prenom
Grand pere paternel : date de naissance
Grand pere paternel : lieu ou pays de naissance
Grand pere paternel : date de deces
Grand pere paternel : profession
Grand pere paternel : fratrie et rang de naissance
Grand pere paternel : destins particuliers (enfant et adulte)
Evenements conjugaux grands parents paternels (mariage fiance autre amour etc)
Guerres : situation de la famille pendant la seconde guerre mondiale (collaborateur resistant prisonnier juif autre)
Guerres : participation a guerre d Algerie Indochine ou autres conflits
Arriere grands parents : evenements dramatiques connus (deces en couches suicides meurtres enfants mort-nes migrations injustices etc)
Je confirme que les informations transmises sont exactes
*
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